限界に近づいている問題山積の医療保険について、2回に分けて提言する改革案の後編である。前号では財源について考えた。すなわち、①医療費個人窓口負担平均３割の徹底　②保険医療費に消費税賦課　③富裕層への金融資産課税の導入（医療保険の恒久財源として）を提唱した。

　本号では、給付面（サービス）に的を絞って縮小策を提示したい。

　①OTC類似薬の保険適用除外　②高額療養費制度の見直し　③医療保険適用範囲の縮小　の３分野がある。

１.OTC類似薬の保険適用除外～OTC類似薬の改革は腰砕けでいいのか

　最近、「OTC類似薬の保険外し」なる言葉がメディアやSNSでネガティブに伝えられている。「OTC類似薬」とは、ドラッグストアで気軽に買えるOTC市販薬（Over The Counter薬）と成分・効能がほとんど同じながら、医師の処方による「医療用医薬品」のことである。市販薬とちがって医療保険が適用されるので、安く手に入る。湿布、アレルギー薬、解熱鎮痛剤などが代表例だ。

　この「類似薬」のために政府が支払う給付は年間1.2兆円にものぼり、国民医療費の膨張に拍車をかけている。そこでOTC「類似薬」を保険適用から除外しようという合意が昨年12月、日本維新の会と自民党との間で形成された。

　これが冒頭に述べた「OTC類似薬の保険外し」である。

　維新が連立政権入りする条件として突きつけた12項目の要求のなかでも、具体的な目玉政策の一つであり、2027年3月から新制度を導入するとされている。

　しかし、その内容は、「保険適用は維持しつつ、対象77成分1,100品目の薬剤費1/4を患者に負担させる」という、きわめて歪で分かりにくい決着であった。

・ 財政効果の低さ：この措置による保険財政の改善効果は約900億円と試算されている。これは保険適用の医薬品総額約6.6兆円（2023年）、および本来保険適用から除外すべきと指摘されているOTC類似薬約1.2兆円の規模から見れば、極めて限定的である。900億円はOTC類似薬の8%に過ぎず、「泰山鳴動して鼠一匹」の空騒ぎであろう。

・目標との乖離：維新が掲げる「年間4兆円の医療費削減、現役世代の保険料年6万円軽減」という目標に対し、今回の決着はあまりに歩み寄りが大きく、達成への一里塚としては余りにも貧弱である。維新は国民の保険料負担を軽減するために、OTC類似薬すべてを保険から外し、医師の処方箋を不要とする改革を強く迫っていた。この要求からは100歩後退の感を拭えない。社保改革への勢いを欠いた維新には失望するしかない。

歪な日本の医薬品市場

　日本の医薬品市場は、諸外国に比べても異常な構造にある。

・複雑怪奇な分類：　2023年段階で約2万品目に上る薬品のうち1/3に当たる約7千品目が、処方箋を原則的には必要としながら実際には処方箋なしで購入できる胃腸薬、目薬、湿布などの「零売医薬品」である。また、医療用医薬品のうち副作用が少なく安全性の高い薬品は、セルフ・メディケーション促進の見地から「スイッチOTC薬」として市販されている。さらに、既存の市販薬で追加的な薬効がなくても保険適用されるようになった漢方薬・生薬やビタミン剤も多数存在する。

・保険依存の構造：　処方箋薬として医療保険が適用されれば、売上げが伸びるので、それぞれの業界からの働きかけの結果、日本では薬品のほとんどが保険適用となっている。逆に、市販薬の市場規模は年間売上7,000億円程度と小さい。薬品売上の9割弱が保険適用という異常な現状を踏まえれば、薬品については、市販薬を含めすべて公的医療保険適用とした方が、経済合理性の観点からは優れている。国民も処方箋を取得するだけの目的で医師の診断を受ける必要がなくなり歓迎しよう。

　しかしながら、そもそも保険制度の本質は「可能性は小さいものの、起こってしまっては甚大な負担が生じる」災いに備えることにある。その対極が「可能性は大きいが負担は小さい」軽医療である。

　たとえば、毎年ほぼ確実に罹患する花粉症は、医療費負担も小さいので、保険でカバーする必要性は低い。国はこうした軽症には「セルフ・メディケーション税制」で市販薬購入を推奨しているが、実際には「医者に行って3割負担で薬をもらう方が安い」という逆転現象が起きている。同じ薬効なのに、処方箋薬の方がはるかに安価で、OTC薬は高額なのである。（図表１）　多忙で医療機関に行けない現役世代は、この逆転現象に対して苦々しい感情を持っている。

　この際、軽症患者による過剰な保険利用が生じかねないOTC類似薬1.2兆円すべてへの保険適用を全面的に廃止して、同額の給付節減を実現すべきである。

このようなセルフ・メディケーション促進方策には、受診控えによる健康被害や治療の遅れ、多剤服用への危惧などを理由に日本医師会などからの強い反対があるのは当然である。これに対しては、かかりつけ医には現在の処方箋料に加えて「OTC類似薬指導管理料」といったアドバイス・フィーを新設、患者から求めがあった場合には、薬剤師にも同様の手数料を支払えばよい。

２.高額療養費制度の見直し～高齢者の病院「通い放題」は問題

　公的医療保険のおかげで、窓口で払う自己負担は医療費の1～3割で済む。それでも入院したり、何度も受診したりすると負担が重くなる。それを緩和すべく、高額な医療費負担から国民を守る「優れた仕組み」として機能してきたのが「高額療養費制度」である。

　1カ月の保険医療費の支払額に上限を定め、「それ以上の医療費は払わなくていいですよ」というもので、支払い上限額は所得に応じて決められる。

　この制度は1973年に設けられており、歴史が古い。しかも、大きなリスクに対応すべき保険の趣旨に合致しており、他国に類例を見ない優れた仕組みとして高く評価されていた。

　しかし、近年その前提が崩れつつある。

高額薬剤の台頭：一人年間1,000万円を超えるオプシーボなど、制度発足時には想定していなかった高額かつ長期にわたる医療、薬剤が多数出現するに及んで、巨額の費用が保険財政を圧迫している。数年前から見直しの議論が盛んになってきて政府は自己負担上限の引き上げを発表したが、患者団体からの反撥が世論を動かし、この引き上げ案は棚上げにされている。高市政権は今年の秋までに引き上げ案をまとめるとしているが、抜本的な議論には至っていない。

不透明なデータと「免除額」の実態：この議論の最大の問題点は、厚労省が統計数字を出さないので、本制度による免除額の内訳や推移がブラックボックスになってしまっている点である。この制度がなければ本来患者が自己負担で支払うべき医療費が、年間数千億円から1兆円程度は免除されているとAIは推計しているが、根拠は定かではない。

「外来特例」という不条理：さらに深刻な問題は、70歳以上の高齢者に適用されている「外来特例」である。支払いの上限額が異常に低い。70歳未満であれば、住民税非課税の人も自己負担は月35,400円が上限となるが、70歳を超えると月8,000円となっている。これは、あまりにも低い上限であり、いわば「外来通い放題」ではないかと批判を浴びている。確かに、月8,000円の医療費を「高額」とするのは非常識としか言いようがない。このような不条理は、後期高齢者の原則1割負担の見直しと併せて早急に限度額を引き上げる要がある。

政府はこの際、小手先の調整ではなく、制度全体を再設計するべきであろう。たとえば「自己負担5,000億円増」といった目標値を明示したうえで、高額療養費の限度額引き上げを早急に実現していただきたい。

３.給付範囲を縮小して、民間保険の積極的育成を

　海外では公的医療保険の対象を小児や高齢者、障害者、低所得者などに限定し、現役世代は民間保険と公的保険を組み合わせる「二階建て構造」となっている国が多い。また、公的保険の加入も任意であったり、治療費をいったん個人が全額支払って、後日公的保険から払い戻されるシステムをとっている国もある。

　その結果、欧米諸国では民間の医療保険市場が拡大しており、米国は別格としても、人口規模が日本の1/2程度の独・仏・オランダでは人口比で見れば民間保険の方が2倍ほど大きな市場となっている。（図表２）

　高度先進医療や高額療養を公費で支え続けるためには、日本もこの際、公的保険がカバーする範囲を思い切って縮小し、民間保険の育成に舵を切るべきと考える。

また、軽症医療やベッド代、食費などアメニティー費用などの自己負担化も不可避で、以下の3点を断行すべきである。

• 外来免責制度の導入：1回2,000円以下の外来診察料は全額自己負担とする。
• 付帯費用の自己負担化：入院患者のベッド代、食費、救急搬送の費用などは原則として自己負担とする。
• 歯科医療の保険除外：欧米の多くの国では公的保険ではカバーされていない歯科医療の保険適用を原則外す。

　現状では、これらの医療行為ばかりでなく、漢方や針灸・マッサージまでが公的保険の対象となっている。

　日本では、医療技術の進歩に合わせて給付範囲が拡大し続けてきた。本来は保険適用外とされてきた健康診断、疾病予防、正常分娩の一部や、針灸マッサージ、漢方薬といった軽医療に至るまで非常に広範囲なサービスが公的医療保険の対象として取り込まれてきた。

　これでは民間の医療保険事業が発達する余地がない。民間保険の役割は、せいぜい「差額ベッド代」をカバーする程度である。「がん保険」と銘打っていても、がんの治療実費がカバーされるのではなく、見舞金的な給付に留まっている。40歳代で毎月4千円程度の掛け金を払い続けてがんに罹った場合、一時金として百万円が支払われる程度である。

　結果、民間の生命保険会社が育つ余地を奪ってしまった。民間の生命保険会社が提供する医療保険やがん保険が一向に伸びないのは、当然である。（図表3）

　医療保険の件数はわずかに伸びているが、これは生命保険に付加された差額ベッド代のカバーが主体で、本格的な医療保険ではない。がん保険の件数は横ばいであり、2,322万件のうち約1,500万件はアフラック1社が占めている。要するに、医療保険は典型的な官業による民業圧迫の状況にある。

　ドイツでは日本同様に国民皆保険ながら、国民の約1割強を占める公務員や富裕層、個人事業者などは民間保険への加入が義務付けられており、40社ほどの民間保険専門会社が林立してサービスの質を競っている。

　日本も「官から民へ」給付範囲を移譲し、健全な市場競争を導入すべきである。

（日本個人投資家協会　監事　岡部陽二）

(2026年2月2日発行、日本個人投資家協会機関誌「ジャイコミ」2026年2月号「投資の羅針盤」所収)